quarta-feira, 8 de julho de 2009

miopatias metabólicas

RESUMO

A doença de McArdle (glicogenose tipo V) é miopatia metabólica com sintomas de intolerância ao exercício, causados pela deficiência da enzima miofosforilase. Nesses pacientes, o estudo da condução nervosa motora após período de esforço muscular máximo ou ao estímulo repetitivo pode revelar achados característicos da doença. Descrevemos o caso de um homem de 37 anos com sintomas de intolerância aos exercícios, fadiga muscular e cãibras no início da atividade física com a presença do fenômeno de "second wind". O estudo da condução nervosa motora apresentava redução na amplitude do potencial de ação muscular composto após esforço de 30 e 90 segundos em nervos mediano, ulnar e fibular profundo e decremento após 200 estímulos a 40 Hz em nervo fibular profundo. A eletromiografia de agulha apresentava padrão miopático e durante o exercício isquêmico não se evidenciou silêncio elétrico. Discutimos as características eletrofisiológicas enfatizando a importância do estudo da condução nervosa motora e teste de estimulação repetitiva nos pacientes com suspeita de miopatia metabólica.

Palavras-chave: doença de McArdle, glicogenose tipo V, potencial de ação muscular composto, condução nervosa motora, teste de estimulação repetitiva.
A doença de McArdle (DM) ou glicogenose do tipo V é miopatia metabólica autossômica recessiva com sintomas de intolerância ao exercício causados pela deficiência da enzima miofosforilase, que metaboliza o glicogênio para contração muscular durante o exercício1,2. O diagnóstico é confirmado pela biópsia muscular e estudo genético, porém o quadro clínico associado à dosagem seriada do ácido lático e as alterações do estudo eletrofisiológico, durante o exercício isquêmico, fazem a suspeita diagnóstica1. O estudo da condução nervosa motora, após curto período de esforço muscular máximo ou ao estímulo repetitivo, pode revelar achados característicos da doença1,3-6.

Devido aos poucos relatos da literatura enfatizando os estudos eletrofisiológicos da DM descrevemos o presente caso.



CASO

Homem de 37 anos com sintomas de intolerância aos exercícios, fadiga muscular e cãibras no início da atividade física desde os 12 anos de idade. Aos 35 anos passou a apresentar aumento da freqüência, duração e intensidade da fadiga muscular e cãibras associados a episódios recorrentes de alteração na coloração da urina (escurecimento) após esforço físico, com ocasional melhora dos sintomas com a permanência do esforço físico ("second wind"). Os pais são consangüíneos (primos em segundo grau) e negavam casos familiares de doenças neuromusculares. Negava uso de medicamentos, vícios ou doença crônica.

Ao exame neurológico trofismo, tônus e força muscular encontravam-se preservados em todos os músculos, porém, durante esforço físico ou isquêmico, apresentavam contração dolorosa sustentada do grupo muscular utilizado. O restante do exame neurológico era normal. A investigação mostrou hemograma, plaquetas, sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, creatinina, uréia, fosfatase alcalina, gama-GT, transaminases glutâmica pirúvica e oxalacetica, bilirrubina total e frações, albumina, coagulograma, velocidade de hemossedimentação, parcial de urina e função tireoideana normais. A creatinofosfoquinase encontrava-se 12 vezes acima do valor de referência (2095 U/L; normal < 170 U/L) com aumento de 27 vezes após esforço voluntário (4660 U/L). Ao repouso o acido lático sérico era de 11,2 mg/dl (normal: < 22) e durante esforço isquêmico não houve aumento significativo (10,5 e 13,0 mg/dl após 1 e 10 minutos).

O estudo eletrofisiológico mostrou condução nervosa motora com redução na amplitude do potencial de ação muscular composto (PAMC) após esforço de 30 e 90 segundos em nervos mediano, ulnar e fibular profundo (Figs 1 e 2/Tabela) e decremento de 49,1% após 200 estímulos com freqüência de 40 Hz em nervo fibular profundo (Fig 3). O estudo de condução nervosa sensitiva mostrou-se normal. A eletromiografia de agulha (EMG) ao repouso foi normal, ao esforço voluntário mostrou padrão miopático caracterizado por duração e amplitude reduzidas, aumento do recrutamento e do número de potenciais de unidade motora polifásicos curtos em músculos biceps braquial e deltóide direitos. O exame durante o exercício isquêmico não evidenciou silêncio elétrico.DISCUSSÃO

Desde a descrição inicial da DM em 19512 a eletroneuromiorafia tem sido utilizada na investigação clínica de pacientes com suspeita de miopatia metabólica. As alterações na EMG durante o repouso, esforço voluntário, esforço isquêmico e episódios de contração muscular, associadas aos achados clínicos e laboratoriais, podem ser características da doença.

Os achados EMG são variáveis dependendo do momento em que é realizado o exame e da severidade da doença, podendo ser normal em pacientes com pouco tempo de evolução. Durante o repouso, alguns pacientes podem apresentar potenciais espontâneos como fibrilações, ondas positivas, descargas repetitivas complexas e miotônicas1,3,6-8. Alterações características das miopatias, como potenciais de ação da unidade motora com duração e amplitude diminuídas, aumento do recrutamento e do número de potenciais polifásicos curtos, são encontradas somente nos pacientes com longo tempo de evolução1. No entanto, a presença de alterações no recrutamento e na atividade de inserção durante a contração muscular ou o exercício isquêmico, como o silêncio elétrico, são achados da EMG característicos desta doença1,2,4-6. Contudo, alguns pacientes não apresentam o padrão miopático associado a silêncio elétrico durante a contração muscular, podendo estar presente apenas o padrão miopático, como ocorreu em nosso caso4,8. Nesses pacientes o estudo da condução nervosa motora tem importante destaque na investigação diagnóstica.

Nos pacientes com DM o estudo da condução nervosa motora pode mostrar-se alterado após curto período de esforço muscular voluntário ou estímulos repetitivos com alta freqüencia3-6. Na maioria dos pacientes com DM a amplitude do potencial de ação muscular composto (PAMC), após esforço de 30 ou 90 segundos, demonstra significativa redução da amplitude que depois de um período de repouso retorna ao normal1,3,5. Em nosso paciente observou-se redução na amplitude do PAMC em todos os nervos estudados (Tabela), maior nos nervos mediano e fibular profundo após esforço voluntário de 30 e 90 segundos, respectivamente, compatível com o diagnóstico de DM (Figs 1 e 2). Com relação à estimulação nervosa repetitiva, alguns pacientes com DM mostram progressivo declínio na amplitude do PAMC quando estimulados com freqüência acima de 5 Hz, semelhante ao mostrado em nosso caso1,4,5. Este decremento na amplitude do PAMC ao estímulo repetitivo ainda pode ser exacerbado após período de contração voluntária máxima1,3. Na maioria destes pacientes com DM a estimulação repetitiva com baixas freqüências (2-4Hz) não produz decremento6.

Dessa forma, os estudos neurofisiológicos mostram que a fisiopatologia da DM também está relacionada com uma disfunção na excitabilidade da membrana da fibra muscular durante a contração1,3,8,9. Haller et al.9 encontraram concentrações reduzidas da bomba de sódio-potássio (Na+K+-AT"Pase) na membrana da fibra muscular de pacientes com DM, provocando aumento da concentração extracelular do potássio. Isso reduz a excitabilidade da membrana durante o período de contração muscular, explicando a diminuição do PAMC após esforço e ao estímulo repetitivo9,10. O mecanismo responsável pela redução da Na+K+-ATPase nos pacientes com DM não está totalmente elucidado, mas pode estar relacionado com um inadequado suprimento de ATP proveniente da glicólise para a bomba de Na+K+ da fibra muscular10.

Diante disso, enfatizamos a importância do estudo da condução nervosa motora após esforço e da estimulação repetitiva com alta freqüência associada a EMG na investigação diagnóstica dos pacientes com suspeita de miopatia metabólica do tipo DM.



REFERÊNCIAS

1. Amato AA, Dumitru D. Hereditary myopathies. In Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ. Electrodiagnostic medicine, second edition. Philadelphia: Hanley & Belfus. 2002:1333-1335. [ Links ]

2. McArdle B. Myophaty due to a defect in muscle glycogen breakdown. Clin Sci 1951;10:13. [ Links ]

3. Brandt NJ, Buchthal F, Ebbesen F, Kamieniecka Z, Krarup C. Post-tetanic mechanical tension and evoked action potentials in McArdles disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;40:920-925. [ Links ]

.4 Cochrane P, Hughes RR, Buxton PH, Yorke RA. Myophosphorylase deficiency (McArdles disease) in two interrelated families. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1973;36:217-224. [ Links ]

5. Dyken ML, Smith DM, Peake RL. An electromyographic diagnostic screening test in McArdles disease and a case report. Neurology 1967; 17:45-50. [ Links ]

6. Pourmand R, Sanders DB, Corwin HM. Late-onset McArdles disease with unusual electromyographic findings. Arch Neurol 1983;40:374-377. [ Links ]

7. Felice KJ, Schneebaum AB, Jones HR. McArdles disease with late-onset symptoms: case report and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:407-408. [ Links ]

8. Gruener R, McArdle B, Ryman BE, Weller RO. Contracture of phosphorylase deficient muscle. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1968;31:268-283. [ Links ]

9. Haller RG, Clausen T, Vissing J. Reduced levels of skeletal muscle Na+K+-ATPase in McArdle disease. Neurology 1998;50:37-40. [ Links ]

10. Clausen T. Na+-K+ pump regulation and skeletal muscle contractility. Physiol Rev 2003;83:1269-1324. [ Links ]





Recebido 22 Novembro 2004, recebido na forma final 10 Março 2005. Aceito 4 Maio 2005

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2005000500031

2 comentários:

  1. Olá!Tenho 33 anos,uma historia de erros medicos e negligencia familiar.Fiz tratamento para dermatopolimiosite e a menos de um ano descobri que tenho miopatia metabolica glicogenica tipo v.Por conta da incapacitação de reumatologistas,neurologistas,ortopedistas e cinicos,a minha doença agravou-se.
    Desejo contar o meu caso,quero ele seja usado como exemplo(faculdades,congressos e etc) para ajudar.Não quero que ninguem passe pelo que eu ainda estou passando.
    Se alguem se interessar da area médica por favor entre em contato pelo e-mail:inaiaoliver@yahoo.com.br

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  2. Tenho 37 anos, descobri que tenho miopatia metabólida, resido no ES, e já fiz duas biopsia em São Paulo, ao qual deu miopatia inespecífica, tenho 2 eletromiografia positiva para miopatia, a cada dia estou pior, passei a ter mioclonias no diafragma, agora estou enfraquecendo minhas pernas, estou andando com dificuldes.
    Se alguém alguém conhecer algum tipo de miopatia que justique meu quadro, agradeceria muito.
    email vittore.juju@hotmail.com
    Obrigada e boa sorte para todos.

    ResponderExcluir

Obrigada por ter me visitado, volte sempre
Ane Coelho

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