terça-feira, 29 de dezembro de 2009

O que é DOR NEUROPÁTICA?

As 10 Questões mais Comuns

GILL, S.J.; OAKLANDER, A.L. ( The Neurologist 2001; 7: 263-269).

O que é dor neuropática?
► Dor neuropática é uma das duas principais condições dolorosas crônicas. Na dor neuropática geralmente não há nenhum dano tecidual. O que ocorre é uma disfunção das vias que transmitem dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos.

► A injuria neural que produz dor neuropática pode ser óbvia ou oculta. Ela pode ocorrer em qualquer nível das vias nociceptivas periféricas ou centrais.

► As injúrias periféricas sem dúvidas causam alterações moleculares e anatômicas nas vias sensoriais centrais da medula, tronco, tálamo e córtex. Dor do membro fantasma que pode ocorrer após uma amputação é um exemplo.

Quando a dor neuropática ocorre clinicamente?
► Injúrias aos nervos sensoriais periféricos são provavelmente a causa mais comum. Quando os pacientes necessitam tratamento medicamentoso por tempo prolongado após traumatismos, dor neuropática deve ser considerada.

► Em pacientes idosos, radiculopatia secundária a doença degenerativa da coluna vertebral é a causa mais comum de dor neuropática seguida de lesões iatrogênicas durante procedimentos cirúrgicos por outras causas.

► Enquanto a dor ciática é facilmente identificada, radiculopatias em outras localizações pode produzir dor nos genitais, abdome, tórax, pescoço e podem ser confundidas com outras causas de dor.

► Outra causa de dor neuropática em idosos é o herpes zoster, que tem o risco aumentado proporcionalmente à idade do surgimento das lesões.

► As polineuropatias produzem o típico padrão de dor em luva e bota. Inicialmente os pacientes se queixam de dor em queimação nos pés. Esta dor surge por comprometimento das pequenas fibras nervosas com pouco ou nenhuma mielina. Diabetes e HIV são uma das principais causas deste tipo de neuropatia. Entretanto, várias outras causas podem ser enumeradas e um grande número de pacientes não apresenta nenhuma doença detectável (forma idiopática).

► Dor neuropática central tem sido descrita em várias lesões do sistema nervoso central, incluindo lesões vasculares, traumáticas, desmielinizantes, degenerativas, infecciosas e neoplásicas. Embora as descrições iniciais tenham focado os infartos talâmicos como principal causador de dor neuropática central, qualquer lesão nas vias espinotalâmicas que carregam os impulsos dolorosos pode causar dor neuropática central.

► Lesões limitadas ao sistema cordão posterior-lemnisco medial não causam dor neuropática. As principais localizações de lesão que produzem dor neuropática central são a medula espinhal (cordão lateral), bulbo e núcleo ventral posterior do tálamo.

► Na siringomielia, onde há lesão das vias espinotalâmicas que transmitem dor e cruzam a linha média pela comissura branca anterior da medula, a dor é desproporcional à disfunção motora.

► A esclerose múltipla pode produzir neuralgia trigeminal se houver desmielinização do gânglio de Gasser.

O que é distrofia simpático-reflexa, síndrome da dor regional complexa e dor simpaticamente mediada?

► A distrofia simpático-reflexa (atrofia de Sudek, algodistrofia) se refere a uma síndrome dolorosa que ocorre principalmente após trauma periférico que pode ser acompanhada por sintomas autonômicos e alterações do crescimento e aparência da pele e das unhas.

► O termo causalgia era utilizado quando uma injuria nervosa importante desencadeava os sintomas. A dor pode irradiar-se para áreas distantes da região lesada, algumas vezes envolvendo o membro contralateral (dor em espelho).

► Em 1993, a Associação Internacional para o Estudo da Dor mudou o nome desta condição para síndrome da dor regional complexa tipo I. O termo síndrome da dor regional complexa tipo II é utilizado quando há uma injuria nervosa importante desencadeando os sintomas (substitui causalgia).

► Esta nova terminologia surgiu quando se tornou claro que muitos pacientes não tinham reflexos anormais, sintomas simpáticos ou distróficos.

► A síndrome da dor regional complexa é a descrição de sintomas complexos que podem ser desencadeados por diversas doenças. Isto é análogo ao diagnóstico de epilepsia ou autismo. A lesão subjacente deve ser diagnosticada, pois pode alterar o tratamento e o prognóstico.

► Virtualmente quase todas as dores regionais complexas são do tipo II, ou seja, estão relacionadas com dano ao nervo periférico. A dor é incapacitante na maioria dos pacientes, portanto todos os pacientes deveriam ser avaliados por neurologistas e neurocirurgiões especialistas no manejo da dor.

► No passado, os sintomas da síndrome da dor regional complexa eram atribuídos ao sistema nervoso simpático (dor simpaticamente mantida). Os pacientes eram tratados com antagonistas alfa-adrenérgicos ou simpatectomia cirúrgica. Embora alguns pacientes claramente apresentem alguns sintomas simpáticos como alterações da vasoregulação e da sudorese, é difícil saber qual o papel destes sintomas como causadores de dor.

► Atualmente, simpatectomia medicamentosa ou cirúrgica é usada como tratamento de segunda linha. Fisioterapia e terapia ocupacional são críticos para prevenir contraturas e atrofias secundárias ao desuso. Tratamento da depressão reativa associada é essencial.

Como podemos identificar a síndrome da dor neuropática?
► História de injuria neural deveria levantar a possibilidade de dor neuropática. Na investigação de trauma, cirurgias deveriam ser incluídas.

► As características da dor também podem trazer pistas. A presença de alodínia mecânica (dor aos estímulos táteis leves) sugere dor de causa neuropática.

► Atenção especial deveria ser dada ao exame sensorial. Solicitar aos pacientes para desenhar na pele a região dolorosa pode demonstrar um território dermatômico particular. Também pode haver alterações da cor e da temperatura da pele.

Quais exames complementares podem ajudar?
► Não há exames definitivos para o diagnóstico das síndromes dolorosas neuropáticas.

► O estudo da condução nervosa e a eletromiografia de agulha são úteis para o diagnóstico de muitas injúrias do nervo periférico, mas são insensíveis para as injúrias que afetam exclusivamente as fibras de pequeno diâmetro com pouca ou nenhuma mielina.

► Portanto, uma eletroneuromiografia normal, mesmo que tecnicamente adequada, não descarta a possibilidade de neuropatias de pequenas fibras, comumente associadas com dor neuropática.

► A ressonância magnética ou a tomografia podem localizar uma lesão central causando dor neuropática. A ressonância magnética também pode ajudar no diagnóstico de radiculopatias compressivas.

► Testes sensoriais quantitativos (QSAT) realizados com equipamentos especiais podem ajudar a detectar lesão das pequenas fibras responsáveis pela sensibilidade térmica e dolorosa e as fibras autonômicas.

► Biópsia de pele pode quantificar a perda das pequenas fibras nervosas cutâneas nas neuropatias de pequenas fibras.

► Bloqueios transcutâneos com anestésicos locais podem ajudar a localizar uma lesão em um nervo ou raiz.

► Bloqueio simpático pode ajudar a localizar dor simpaticamente mantida, embora questões quanto à especificidade deste teste tenham sido levantadas anteriormente.

Quais são os mecanismos que provocam dor neuropática?
► Os mecanismos da dor neuropática são incompletamente compreendidos, mas estão em constante pesquisa em modelos humanos e animais.

► A dor é atribuída a hiperexcitabilidade e descargas espontâneas nos neurônios periféricos ou centrais. Embora ela esteja geralmente localizada nos neurônios periféricos, pesquisas recentes usando biópsia de pele têm destacado o fato que os neurônios nociceptivos ou seus terminais centrais e periféricos estão perdidos em muitos tipos de dor neuropática, o que tem chamado a atenção para o corno posterior ou centros superiores como importantes fontes fisiopatológicas para a dor neuropática.

► A melhor explicação atual para a alodínia mecânica, ou dor evocada por tato leve, envolve o brotamento de fibras táteis centrais tipo A-beta dentro das camadas nociceptivas superficiais do corno posterior da medula. Portanto, a ativação das fibras táteis resulta no disparo de neurônios nociceptivos.

Quais medicações são efetivas para o tratamento da dor neuropática?
► Na maioria das vezes não há um tratamento definitivo e o tratamento paliativo da dor é a única opção.

► Felizmente há várias classes de medicamentos efetivamente provados em estudos randomizados, duplos cegos e controlados com placebo. Infelizmente, nenhuma droga é universalmente efetiva, portanto, as medicações devem ser tentadas seqüencialmente até que a dor seja controlada com o mínimo de efeitos colaterais.

► Combinação de medicamentos é freqüentemente necessária. Talvez a melhor classe de medicamentos para dor neuropática seja a dos antidepressivos tricíclicos. Embora a amitriptilina tenha sido a mais usada, seus efeitos colaterais tornam a desipramina e a nortriptilina mais atraentes.

► O efeito analgésico dos tricíclicos é independente de seu efeito antidepressivo e é geralmente obtido com doses mais baixas. Os tricíclicos têm vários mecanismos de ação, incluindo o bloqueio dos canais de sódio. O aumento da atividade noradrenérgica é importante, pois os bloqueadores seletivos da recaptacão da serotonina são ineficazes para dor neuropática.

► Alguns autores consideram que os tricíclicos podem mudar a evolução da doença na neuralgia pós-herpética quando administrados precocemente durante as lesões cutâneas.

► Vários anticonvulsivantes são efetivos para a dor neuropática, provavelmente por inibirem a hiperexcitabilidade neuronal. A carbamazepina é a droga de escolha para dores lancinantes como ocorre na neuralgia do trigêmio. Fenitoína também pode ser efetiva para o tratamento das dores neuropáticas e novos anticonvulsivantes como a gabapentina e o topiramato são promissores, com menos efeitos colaterais.

► Os bloqueios anestésicos locais deveriam ser reservados para procedimentos diagnósticos em vez de repeti-los indefinidamente.

► A mexiletina, um análogo oral da lidocaína, embora eficaz, é pobremente tolerado pelos pacientes.

► Os opióides têm sido apontados como efetivos em dor neuropática, embora tradicionalmente considerados como ineficazes. Apesar de serem inefetivos em alguns pacientes, isso não é verdade para a maioria.

► Os opióides estão ganhando popularidade no tratamento da dor crônica não neoplásica, pois eles têm mostrado que são seguros e muito menos propensos a causar dependência do que se pensava no passado. O maior avanço tem sido o desenvolvimento de opióides de ação lenta que permitem níveis plasmáticos estáveis por períodos prolongados. Também podem ser administrados pelas vias transdérmica e transmucosa.

► Os opióides de longa ação são caros, com exceção da metadona que esta ganhando popularidade.

► Agentes tópicos podem ser úteis como adjuntos no tratamento da alodínia mecânica pelo contato com roupas. A lidocaína pode ser tentada quando as membranas mucosas são envolvidas e uma formulação em placas transdérmicas pode ser usada em outras áreas da pele. As medicações cutâneas não deveriam ser aplicadas em regiões com perda de continuidade da pele pela possibilidade de absorção sistêmica e efeitos tóxicos.

Quais tratamentos não medicamentosos deveriam ser considerados?
► Fisioterapia é parte integral do tratamento. Os objetivos deveriam ser maximizar a função e evitar o desuso para não ocorrer atrofia e contraturas.
► Neuromodulação é uma opção não destrutiva e reversível que se caracteriza pelo implante de eletrodos programáveis adjacentes à coluna dorsal da medula espinhal, nos nervos periféricos lesados ou nas raízes acometidas, e em alguns casos, dentro do cérebro.
► Estimulação da coluna dorsal parece particularmente efetiva para os pacientes com aracnoidite e aqueles com dor lombar crônica submetidos a várias cirurgias.
► As bombas de morfina intratecal são reservadas para os raros pacientes que responderam à morfina oral porém tiveram efeitos colaterais intoleráveis devido às altas doses. A administração intratecal pode diminuir a dose administrada em até 300 vezes, diminuindo a quantidade de efeitos colaterais. Embora caras, as bombas intratecais e os eletrodos estimuladores podem ser mais baratos que medicação oral crônica em pacientes com longa expectativa de vida.
► O tratamento cirúrgico oferece possibilidades únicas para os pacientes com dor neuropática. Exploração, lise de adesões ou compressões, reparo ou transposição de nervo podem ser úteis para algumas injúrias dos nervos periféricos. Cirurgia descompressiva beneficia alguns pacientes com hérnia de disco e estenose espinhal.
► Tratamento eletrotérmico transcutâneo intradiscal parece promissor para os pacientes com protrusões discais.
► O papel dos procedimentos neurodestrutivos é limitado, pois eles têm efeito temporário e freqüentemente são seguidos por piora dos sintomas. Bloqueios neurolíticos e procedimentos destrutivos são recomendados apenas em pacientes com curta expectativa de vida.
► Lesão percutânea por radiofreqüência é útil apenas em poucos tipos de dor neuropática crônica como neuralgia do trigêmio e juntas zigoapofisárias dolorosas desnervadas.
Quais são as implicações psicossociais da dor neuropática?
► Pacientes com qualquer tipo de dor crônica são altamente susceptíveis à depressão reativa que pode ser severa o suficiente para causar suicídio ou internação hospitalar.
► Os pacientes geralmente perdem seu trabalho, sua renda, seu status social e podem perder o apoio dos amigos e da família. Embora a depressão possa causar a sensação que a dor é pior, é importante alertar o paciente que a depressão é secundária à dor e não o inverso.
► Encaminhamento dos pacientes para um psicólogo e uso de medicação antidepressiva tricíclica são as melhores opções para estes pacientes.
Qual o papel do neurologista no campo da dor?
No século XIX e no começo do século XX os neurologistas estavam interessados igualmente nos sistemas motores e sensoriais, porém na metade do século XX, eles passaram a se interessar mais pelos sistemas motores.
► Houve grande avanço no entendimento e no tratamento das doenças neuromusculares. Pacientes com dor neuropática e outros sintomas sensoriais primários foram grandemente ignorados. Os residentes em neurologia não eram treinados para diagnosticar e tratar distúrbios dolorosos.
► Os anestesistas aproveitaram a brecha para assumir o papel de terapeutas da dor. O manejo da dor tornou-se uma subespecialidade da anestesiologia.
► Especialmente nos pacientes com dor neuropática, a experiência do neurologista no diagnóstico e manejo é insubstituível. Os neurologistas também são mais experientes no cuidado de pacientes ambulatoriais crônicos. Com isso, o manejo da dor também se tornou uma subespecialidade da neurologia.
► Talvez no século XXI, os neurologistas assumam seu original papel no tratamento da dor crônica.

http://www.emglab.com.br/html/dor_neuropatica.html

11 comentários:

  1. Muito bom artigo.
    Sofro de sindrome de dor complexa regional a 2 anos e busco muitas informações para que eu possa entender o que me acontece.
    Já passei pela pior parte e hoje levo um vida relativamente normal, com trabalho, familia.
    Quando tudo começa, parece estranho, pois se sente a dor, mas não se vê nenhuma ferida ou algo visível. Nesse ponto, muitas pessoas se afastam e é quanto a força do individuo é testada ao extremo.
    Boa sorte aos meus amigos que assim como eu vivem com este problema.
    Tenham força!!!
    Abraços

    ResponderExcluir
  2. Excelente artigo!
    agora entendi porque o neurologista prescreveu antidepressivo triciclico,anticonvulsivante e opioide no tratamento da minha distrofia simpatica reflexa pós-trauma.

    ResponderExcluir
  3. obrigada , fico feliz por poder elucidar
    melhoras e saúde

    ResponderExcluir
  4. Obrigada por ese artigo. Sou uruguaia e moro em Montevideo e procuro informacao da minha distrofia simpatica reflexa.

    Voltarei sempre, nas noites que como hoje a dor e a incomodidade nao me deixarem dormir. Disculpe meu portugues e Parabens mais uma ves.

    ResponderExcluir
  5. obrigada uruguaia, melhoras e sorte sempre
    abraços

    ResponderExcluir
  6. MUITO BOM MESMO ESSE ARTIGO TENHO DOR COMPLEXA REGIONAL TIPO 2 HA 08 ANOS E SÓ ESTOU MELHORANDO COM MUITA FÉ EM JESUS E ACUPUMTURA, E ENTENDÍ PORQUE TENHO QUE TOMAR ANDEPRESSIVO, E OUTROS MAIS MEDICAMENTOS.

    ResponderExcluir
  7. fique sempre positiva o melhor remédio é o nosso mental e fé
    bjks

    ResponderExcluir
  8. Tive tendinite fiz tratamento com antiflamatorios e corticoides, mais as dores continuavam realizei outros exames e estava com epicondilite,tratamento para a dor.Alguns meses realizei exame de eletroneuromiografia e diagnostico lesão a nivél de turno do carpo, foram anos de dor ate a realização da cirurgia na esperança que não sentisse mais dor.Puro engano as dores continuaram entrei em depressão, sindrome do panico , me afastei do trabalho, não tinha vontade de sair da cama.procurei neurologista e realizei ultrassom e a cada dia piorava mais realizei diagnostico tenossinovite.Hoje tomo antidepressivo, e remedios para dormir e para dor cronica, estou fazendo hidroterapia na esperança de não sentir mais dor.Só que está havendo uma divergencia no diagnostico minha medica reumatologista me informou que e fibromialgia.A medica períta do inss contestou o laudo informando não ser fibromialgia.Enquanto elas debatem oq é eu continuo sofrendo com dor.

    ResponderExcluir
  9. As vzs penso que não vou suportar tanta dor, tenho praticamente todos os sintomas acima citados, tenho tmbm síndrome de cronh, o q dificulta um pouco mais.Estou com esporão e tendinite no ombro direito e túnel do carpo na mão direita, tendinite na mão e no quadril esquerdo. Estou sempre inchada e já tive várias crise de esofagite devido ao uso medicamentos mto fortes pra dor, faço fisioterapia sempre e agora pra completar estou com d.t.m o q me causa uma dor desesperadora de cabeça e até dor de ouvido. TODAS AS PERÍCIAS FEITAS NO INSS FORAM INDEFERIDAS,TIVE QUE RECORRER JUDICIALMENE COM ADVOGADO, mas este é um processo lento, humilhante e desgastante, pois tmbm estou afastada há um ano e sem receber, meu marido gastando muuuuito com meus remédios. Tenho 48 anos, os peritos do inss simplesmente ignoram exames, ressonâncias, atestados e sempre indeferem, só consigo receber o auxílio doença de forma judicial,porém a espera é longa aumentando ainda mais a dor, a revolta, a tristeza com o descaso com q a maioria dos peritos do inss tratam as pessoas que realmente precisam e tem o direito de receber o auxílio doença. Conto com a ajuda do médico dos médicos, advogado dos advogados, juíz do juízes...DEUS!! GRAGAS A ELE E SOMENTE COM A MISERICÓRDIA DELE TENHO SUPORTADO TANTA DOR E TANTO DESGASTE PARA LIDAR COM O INSS.

    ResponderExcluir
  10. Nathalia Rezende15 de maio de 2012 14:23

    oi sou Nathalia,em novembro de 2010 descobri um tumor no pulmao com 10 centimetro fiquei sem chao logo cai de cama fiz 2 biopsia e GRAÇAS A DEUS era benigno, porem um tumor raro GANGLIONEUROMAele nasceu em 3 vertebras da coluna e veio para o pulmao.Entao os medicos de CASCAVEL falarao para eu e aminha familia decidir se eu ia tirar ou nao disseram que se eu tirasse provavelmente teria sequelas gravissimas mas que se eu nao tirasse o tumor iria virar cançer foi uma desiçao muito importante para tomarmos eu estava tomando morfina todos os dias eu estava muito doente e entao fiz uma novena com o padre Reginaldo Manzote do medo e consegui entao marca a cirurgia operei dia 17 de março de 2011.Bom a cirurgia ocorreu tudo bem os medicos fizerao questao de mostrar o tumor para minha mae estava com 16 centimetros e falarao que quando eu acordase iria ficar sem falar mas para a surpresa dos medicos nao fiquei nenhuma sequela considero um milagre... entao fui me recuperando e percebendo que a dor ainda continuava quando foi em agosto de 2011 começei senti dores fortissimas no abdomen e nas costas onde operei foi 36 pontos do meio das costas ate o abdomen e começei a tomar morfina denovo e em dezembro começei a ir para Curitiba fazer infiltraçoes no braço que doi tbm e nas costas começei a toma METADONA LIRICA E AMITRIPTILA DONAREM eu tabem acabei ficando co depressao e sindrome do panico hj estou melhor mais ainda sinto muita dor os medicos me disserao que se ate dezembro eu nao melhorar ai vou mata os nervos mas estou com medo mas para melhorar faço qualquer coisa pq senti dor 24 horas por dia nao e facil graças a DEUS eu estou encostada desde entao so que o custo da lirica e muito caro entao tento consegui pelo governo mais consigo apenas uma caixa e dificil para todos nos que temos essas dores neuropaticas ter uma vida normal mas so com muita fe e esperança.

    ResponderExcluir
  11. continue com essa força interna.
    parabéns e vá cada dia melhor
    bjk

    ResponderExcluir

Obrigada por ter me visitado, volte sempre
Ane Coelho

Daily Calendar

Seguidores

alongamento

alongamento

Notícias

Loading...

Follow by Email

dores e doenças autoimunes

Loading...
Loading...

saúde

Loading...